Prenota con Ricetta Rossa

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Dichiarazioni

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Dati dell'Assistito

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Dati della Richiesta

Dichiarazioni
Si comunica che l'Azienda ULSS 7 Pedemontana, in qualità di titolare del trattamento, tratterà i dati per le finalità correlate al procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, in conformità con la disciplina in materia di protezione dei dati personali.
Per tutti i dettagli, si invita a prendere visione del documento informativo generale, affisso nei vari locali dell'Azienda e consultabile al seguente link.
ISTRUZIONI
Per prenotare direttamente TRAMITE E-MAIL un appuntamento, si chiede di compilare tutte le parti della sottostante impegnativa fac-simile, trascrivendo i dati già scritti dal Medico sull'impegnativa originale.
ATTENZIONE:
  • nel campo "NUMERO IMPEGNATIVA" non devono essere digitate le lettere "S" ed "Y";
  • se NON ESENTE scrivere "N" nel campo "CODICE ESENZIONE".
SI RACCOMANDA DI:
  • NON compilare il presente modulo per richieste già effettuate al Call Center o al CUP dell'Ospedale o dei Distretti;
  • NON utilizzare questo strumento per la prenotazione di VACCINI o di ESAMI DI LABORATORIO;
  • Riceverete a breve un'email di riepilogo con i dettagli della vostra richiesta. Nel caso non la vedeste, vi preghiamo di verificare anche nella casella SPAM.
Sarà l'ULSS 7 Pedemontana a trasmettere, all'indirizzo di posta elettronica indicato, la data dell'appuntamento. Qualora la data proposta non incontrasse la vostra disponibilità, è possibile contattare il Call-Center per disdire e richiedere un nuovo appuntamento oppure compilare il modulo online della sezione DISDETTE.
Dati dell'Assistito
Dati dell'Impegnativa
Qualora fosse possibile, si prega di allegare l'immagine dell'impegnativa nel campo seguente.
Azienda ULSS n. 7 Pedemontana
Via dei Lotti, 40 - 36061
Bassano del Grappa (VI)
Telefono: 0424 888111 - Fax: 0424 885223