Prenotazione Ricetta Dematerializzata

1

Dichiarazioni

2

Dati dell'Assistito

3

Dati della Richiesta

Dichiarazioni
Si comunica che l'Azienda ULSS 7 Pedemontana, in qualità di titolare del trattamento, tratterà i dati per le finalità correlate al procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, in conformità con la disciplina in materia di protezione dei dati personali.
Per tutti i dettagli, si invita a prendere visione del documento informativo generale, affisso nei vari locali dell'Azienda e consultabile al seguente link.
ISTRUZIONI
Per prenotare direttamente TRAMITE E-MAIL un appuntamento, si chiede di compilare tutte le parti della sottostante impegnativa fac-simile, trascrivendo i dati già scritti dal Medico sull'impegnativa originale.
Ricetta bianca
SI RACCOMANDA DI:
  • NON compilare il presente modulo per richieste già effettuate al Call Center o al CUP dell'Ospedale o dei Distretti;
  • NON utilizzare questo strumento per la prenotazione di VACCINI o di ESAMI DI LABORATORIO;
  • Riceverete a breve un'email di riepilogo con i dettagli della vostra richiesta. Nel caso non la vedeste, vi preghiamo di verificare anche nella casella SPAM.
Sarà l'ULSS 7 Pedemontana a trasmettere, all'indirizzo di posta elettronica indicato, la data dell'appuntamento. Qualora la data proposta non incontrasse la vostra disponibilità, è possibile contattare il Call-Center per disdire e richiedere un nuovo appuntamento oppure compilare il modulo online della sezione DISDETTE.
Dati dell'Assistito
Dati della Ricetta
Azienda ULSS n. 7 Pedemontana
Via dei Lotti, 40 - 36061
Bassano del Grappa (VI)
Telefono: 0424 888111 - Fax: 0424 885223